腎病科重點專科建設自評報告
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腎病科重點專科建設自評報告 1
六安市中醫院腎病科自20xx年成為國家級中醫藥管理局重點�？平ㄔO單位以來，在醫院的大力支持下，沿著“中醫為主，中西并用”的發展思路，銳意進取，取得了長遠的成績。
一、科室管理
管理也可出效益。抓住我科國家級中醫藥管理局重點�？平ㄔO單位為契機，腎病科堅持每日交班前進行一次知識培訓，時間約15分鐘，主要講解腎病科基礎理論和相關中醫藥知識以及中醫藥治療腎病新進展等內容。每周進行一次業務學習，主要講解腎病科新理論和中醫特色療法的最新進展。同時定期對全科醫師和護理人員進行考核，不斷總結，不斷提高。開展疑難病例中西醫大討論，確保中醫在急危重病例參與率，嚴格實行抗生素分級使用制度，不越級使用，不超時使用，且確保每個住院病人護理內容有中醫和中醫特色。
注重內涵建設，我科在院部的關心下，在全科醫護人員共同努力下，20xx年順利通過了國家中醫管理局檢查驗收，成為國家級中醫藥管理局重點腎病專科單位，科室由弱變大，成功舉辦了2期國家級中醫腎病繼教班，且重視科研工作，“腎活檢的臨床應用”獲六安市科技三等獎，“加減八珍湯在慢性腎衰的臨床應用”正在科研中。目前開放床為90張，常年住院病人在100人，中醫優勢病種在臨床中達到最大體現，中醫�？浦苿┖童熜г谌簯寐蔬b遙領先，堅持中醫臨床路徑廣泛開展，且“消渴病腎病”“勞淋”“慢性腎衰”等病種被安徽省中醫管理局批準為組長單位。目前我科在安徽省乃至全國都有較大的名聲，病員覆蓋皖西，甚至河南，山東等地病人慕名而來。同時狠抓醫療質量安全和醫療核心制度，在十二五期間，我科沒有一例醫療糾紛和醫療事故，科室管理嚴謹科學，科室取得了良好社會效益。
二、人才建設
建立健全人才梯隊，使每個人的特長充分發揮。不樹立絕對權威：除科室主任外，科內分別確定了學科帶頭人和名老中醫學術繼承人，并制定了詳細的人才建設規劃。醫院確定了李老中醫為腎病科指導老師和學術帶頭人，確定了束醫師和王醫師為其學術繼承人。作為學術學科帶頭人，全科主治醫師以上的全部在國家著名中西醫醫院進修學習一年以上，且參加國家中醫管理局各種中醫重點專科學習班，目前，全科有高級職稱6人，護理高級職稱1人，安徽中醫藥大學碩士生導師1名，李醫師榮獲首屆江淮名醫和安徽省名中醫，在十二五期間新進的醫師全部是中醫院畢業的碩士生。有了重點�？七@個這個平臺，我們人才隊伍建設更加完善和合理。
三、學科建設
嚴格執行診療規范，優勢病種實施臨床路徑管理。結合國家中醫管理局重點�？频臉藴�，制定了常見病種的中醫診療規范，在臨床診療工作中和病歷書寫，均嚴格按照規范開展醫療活動。確定了慢腎風，慢性腎衰，水腫，三個病種確定為腎病中醫優勢病種，均制定了嚴格的臨床路徑，自開展以來，實施臨床路徑率達到98%以上。
制定了三年和五年學科發展規劃，并制定了部分自制劑研發計劃和科研計劃，正逐步實施。加大力度，提高中醫中藥服務能力。除跟師學習外，定期開展老中醫查房和科內講座，不斷提高中醫診療水平。目前腎病科病人中醫藥參與治療率達100%，其中，中藥藥浴治療腎衰患者頑固性瘙癢，中藥外洗減輕水腫，中藥外敷治療痛風性腎病，中藥保留灌腸治療慢性腎衰，以上特色療法，療效確切，優勢明顯，特別是我科的.中醫專科制劑療效確切，正逐漸形成品牌，得到廣大患者的認可和贊譽。
四、儀器設備
不斷增加新的儀器設備，滿足臨床需要。目前設置了專門的中醫藥綜合治療室。配備有結腸透析治療儀、中藥熏洗儀、腎病治療儀、�？茩z查床等�？圃O備。按照規劃，正準備購置更先進的診療儀器，更好地滿足臨床需要。
五、業務成績
我科自從成為國家中醫管理局重點中�？埔詠�，由于狠抓業務和醫療質量發展，腎病科門診量、出院病人量、手術量均較每年均有較大程度增長，科研和臨床技術有很大的發展，中西醫治療腎病技術在皖西乃至安徽省可以說是一流的，特別是中醫特色療法和中醫特色護理，帶動了六安市中醫藥的發展。同時我科重視對基層醫院的幫扶帶，每年對全市的縣級中醫院對口科室實行舉辦學習班，走基層手把手傳授中醫特色療法，舉行義診等方式，把中醫理論，技術等發揚光大，收到社會一致好評。
當然，我們的工作也還不是盡善盡美，比如，中醫優勢病種數量不是太多，中醫臨床路徑還沒有全覆蓋，某些優勢病種中醫特色療法還不鮮明。我們將以此次省中醫管理局復評工作為契機，以評促建，以評促改，按照嚴要求，執行高標準，將我們腎病科建設成中醫特色明顯且具有較大影響力的特色中醫重點�？疲旄Ｈ嗣�。
腎病科重點�？平ㄔO自評報告 2
小兒腎病綜合征(nephroticsyndrome，ns)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征。它的臨床癥狀主要表現為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及明顯水腫[1]。兒童ns發病率為2/1萬～7/1萬，患病率為16/1萬。ns患兒極易并發各種感染，特別是呼吸道感染多見，所以此類患者常用藥復雜。為提高患者治愈率，改善患者預后，有必要對此類患者實施藥學服務。我們以1例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的藥學服務實踐為例，介紹我院臨床藥師工作的方法。
1.臨床資料
患兒，女，3歲，體重18kg。XX年5月11日出現陣發性咳嗽，有痰不易咳出，伴發熱，于XX年5月12日入住我院兒科。入院查體:t37.5℃，r28次/min，p1次/min，bp85/5mmhg，雙眼瞼、會陰部、雙下肢明顯水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音。實驗室及輔助檢查:血wbc11.8919/l，neut6.6%，血小板計數428.19/l，crp5.1mg/l，血沉65mm/h，總蛋白34.8g/l，白蛋白11.76g/l，甘油三酯3.29mmol/l，總膽固醇17.57mmol/l，hdl-c2.48mmol/l，ldl-c8.13mmol/l，血肌酐37.μmol/l，血清尿素3.mmol/l;尿常規:尿蛋白++++，尿潛血(bld):+;alt11.u/l，ast24.u/l;胸片提示雙肺支氣管炎并少許肺炎�；純杭韧�(29年)被確診為“腎病綜合征”，一直服用激素治療，此次入院前1周在口服潑尼松12.5mg/次，隔日1次，每周減量2.5mg的過程中出現全身水腫，患兒無藥物食物過敏史。入院診斷:腎病綜合征(復發)、急性支氣管肺炎。
2.藥學服務計劃
臨床藥師明確患兒的入院診斷及用藥史后，確定患兒目前主要治療涉及抗感染、ns綜合治療及營養支持等。藥學服務圍繞以上方面開展。
2.1抗感染治療根據社區獲得性肺炎診斷和治療指南，確定抗感染治療方案。治療目標:體溫正常，肺部感染體征消失，血常規結果正常。
2.2ns綜合治療根據ns的一般治療原則[1]可選用激素、降血脂藥、抗凝等治療。治療目標:尿蛋白正常，血脂正常，水腫消失。
2.3營養支持指導患兒進食優質蛋白，限制水、鈉及含膽固醇、脂肪的食物攝入，并適當補充維生素及微量元素。2.4藥物治療中可能出現的問題兒童是一個特殊群體，其身體各個系統正處在發育期，使用抗菌藥物比成年人更易產生肝、腎毒性，監測肝、腎功能比較重要，ns疾病用藥較復雜，藥物之間可能會發生相互作用，激素等藥物也可能發生不良反應。
3.藥學服務過程
3.1第1天
臨床藥師與醫師參照社區獲得性肺炎診斷和治療指南[，考慮患兒的肝、腎功能及細菌耐藥狀況，經驗性的選用有耐酶作用的美洛西林/舒巴坦.9375g，每12h1次靜脈滴注，同時予布洛芬混懸液、肝素鈉、低分子右旋糖酐和呋塞米(速尿)等治療。藥師提醒:使用抗菌藥物前需留取痰標本進行細菌培養和藥敏試驗，美洛西林/舒巴坦屬于青霉素類抗菌藥，使用前須進行青霉素鈉皮內敏感試驗，陰性反應者可用，本類藥物的排泄途徑經腎小球過濾及腎小管分泌，因此，對于腎功能不良的患兒需注意劑量調整。藥師同時教育患兒家長給予布洛芬混懸液口服之前，需要搖勻，以使劑量準確，必要時6～8h重復使用，每24h不超過4次，患兒家長表示明白。許多因素可以導致ns高凝狀態，包括ⅴ因子、ⅷ因子和纖維蛋白原的增加，抗凝血因子如抗凝血酶ⅲ的減少均可促使高凝狀態的發生。肝素主要通過激活凝血酶�；钚云鹂鼓饔�，并可減少ns患者的尿蛋白排出。靜脈滴注低分子右旋糖酐是因為其為血容量擴充劑，用藥后可以降低血液粘滯性，且有滲透性利尿作用。故上述兩藥合用，有協同抗凝作用，但須警惕合用有出血的`風險。高脂血癥是ns常見的另一并發癥，此患兒甘油三酯3.29mmol/l，總膽固醇17.57mmol/l，其高膽固醇和高甘油三酯與其低蛋白血癥和蛋白尿的嚴重性密切相關，也與其飲食、腎功能不全和糖皮質激素的使用有關。據文獻報道辛伐他汀能顯著降低ns高脂血癥患兒的血脂指標，肝臟三甲基戊二酰輔酶a還原酶抑制劑(他汀類藥物)已經在兒童應用中被證實，故建議酌情加用辛伐他汀5mg，每晚1次降脂治療。
3.2第2天
患兒前1天熱峰4.1℃，今體溫呈下降態勢(熱峰38.5℃)，仍陣發性咳嗽，有痰，水腫明顯，今醫囑加用氨曲南抗感染，消旋山莨菪堿注射液靜脈滴注促進肺部啰音消失，并加服雙嘧達莫抗凝，晨起頓服潑尼松15mg。用藥分析:氨曲南僅對革蘭陰性桿菌有效，抗菌譜窄，不符合兒童社區獲得性肺炎的經驗性治療原則，且其與利尿藥同用可增加腎毒性，可以調整為美洛西林/舒巴坦1.25g，每8h一次繼續治療，臨床醫師采納建議。糖皮質激素是治療ns的主要藥物，其作用機制可能與免疫抑制，改善腎小球濾過膜的通透性及減少尿蛋白的滲出有關。潑尼松晨起頓服是依據人體腎上腺皮質分泌激素具有晝夜節律性，可使外源性和內源性糖皮質激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制作用時間一致，對acth分泌的抑制以及對腎上腺皮質功能的抑制作用較弱。
3.3第5天
患兒前2天仍反復發熱，熱峰38.7℃�？人�，咳痰，水腫仍明顯，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音。復查肝功能出現異常(alt299.u/l，ast193.u/l)，藥師認為可能是多種藥物共同作用引起，建議給予肝泰樂口服護肝治療。鑒于目前抗感染治療效果欠佳，考慮患兒有病毒感染的可能，可加用抗病毒藥物治療。患兒水腫仍明顯，提醒其家長在患兒有顯著水腫時應忌鹽，適當限制飲水量。
3.4第7天
前1天起患兒已無發熱，間有咳嗽，雙眼瞼等處輕度水腫，復查轉氨酶正常。雙側扁桃體ⅱ度腫大，左側可見膿栓，診斷為急性化膿性扁桃體炎。醫囑:停用美洛西林舒巴坦，換用頭孢吡肟加強抗感染，并靜脈滴注氨溴索祛痰。藥師分析:患兒發生了院內感染，針對化膿性扁桃體炎的致病菌，仍可繼續使用青霉素類抗菌藥，需延長療程，但醫師主張換用頭孢吡肟，藥師認為該藥主治下呼吸道感染，對化膿性鏈球菌所致感染是有效，但并非首選藥，況且，頭孢吡肟和氨溴索合用存在配伍禁忌，兩組液體接瓶靜脈滴注時，需先沖管，才能續滴另一組液體。
3.5第13天
患兒無發熱，偶咳嗽，全身無水腫，復查血常規正常，雙側扁桃體ⅱ度腫大，無化膿。頭孢吡肟已用9d，患兒感染得到控制，建議停用。實驗室復查尿蛋白已轉陰，考慮患兒肝功能已出現了異常，即將須經肝臟轉化才能有藥理活性的潑尼松換為甲潑尼龍片每日早12mg、晚8mg口服，今日起加用免疫調節劑左旋咪唑片每次12.5mg，隔日給藥，每天兩次。用藥分析:免疫調節劑左旋咪唑作為激素輔助治療，可增強患兒免疫功能，適于伴感染、頻繁復發或激素依賴者。
4.藥物治療過程中的問題
藥學服務過程中發現臨床醫師對于急性化膿性扁桃體炎選用特殊使用類抗菌藥物頭孢吡肟，使用檔次偏高;臨床藥師與醫師溝通交流不夠或藥師的臨床知識缺乏及藥物知識不夠扎實致使某些用藥建議不被認可，這是臨床藥師必須認識到并努力的方向。另外，本例患兒在住院期間發生了上呼吸道感染，考慮可能與病區呼吸道感染患兒多、人員流動性大及小兒自身免疫功能低下等因素有關，對于ns患兒極易罹患各種感染，特別是呼吸道感染，醫務人員必須告誡患兒家長為其補充優質動物蛋白，加強營養以提高其免疫力，并少出去走動，避免院內感染的發生。
5.小結
通過本例兒童腎病綜合征并急性支氣管肺炎的病例，有針對性的對其進行了全程的藥學服務。在服務過程中，協助醫師結合臨床實際情況，科學合理的選用藥物，指導護士掌握藥物合理的使用方法，教育患兒或其家長正確的服用藥物，進行了患兒使用藥物后的不良反應監測及飲食方面的教育指導，同時，也認識到臨床藥師還應掌握更加全面的藥學和醫學知識，全面提升自己的藥物治療水平，為臨床提供更好的服務。
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