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申報(bào)工傷的報(bào)告

時(shí)間:2025-01-11 07:17:09 報(bào)告

申報(bào)工傷的報(bào)告范文

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申報(bào)工傷的報(bào)告范文

  申請人:______________,性別_____,________年________月________日出生,民族_____,籍貫,住________市________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

  被申請人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:________________,任__________職務(wù)

  聯(lián)系電話:________________

  請求事項(xiàng):____________

  請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:____________

  申請人是_______________公司職工,于________年________月被進(jìn)入該公司,在__________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間,發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):_________________

  ________年________月________日

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