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賠償私了協議書

時間:2025-11-30 09:36:31 賠償協議書

賠償私了協議書

  隨著社會不斷地進步,協議在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。那么寫協議真的很難嗎?下面是小編精心整理的賠償私了協議書,僅供參考,大家一起來看看吧。

賠償私了協議書

賠償私了協議書1

  甲方(單位):___________________________________

  乙方(工人):___________________________________

  乙方于____________年____________月____________日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣________________________元整),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

  2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____________元(大寫:________________________)。

  3、本協議簽訂后____________日內,甲方向乙方支付人民幣____________元(大寫:________________________),余款人民幣____________元(大寫:________________________)于____________付清。

  4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。

  7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的'全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。

  8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

  9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  10、本協議一式____________份,甲乙雙方各執____________份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_______________________________

  聯系電話:______________________________聯系電話:________________________________

  ________________年__________月__________日________________年__________月__________日

賠償私了協議書2

  交通事故調解協議書

  甲 方: 乙 方: 身份證號:

  事故原因:

  20xx年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療,20xx年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的'真實性,由此造成的甲方向醫院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。

  三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的

  一方所制定的格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,

  雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事

  合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項

  損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,

  四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具

  甲方簽字(手印):

  乙方簽字(手印):身份證號:

  20xx年7月12日

賠償私了協議書3

  甲方(賠償義務人):_________

  身份證編號:__________________

  乙方(賠償權利人):_________

  身份證編號:__________________

  乙方于______年______月______日過街時被甲方騎自行車撞倒,甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折,報警后,______交警______局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

  1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾,乙方有權要求甲方負傷殘費,需進一步協商解決。

  2、經醫院檢查,治療方案為:保守療法,目前經______醫院急診科診斷需治療三個月,需要一個人全天護理,期間護理費:______元人民幣。(大寫:______人民幣)。

  3、因甲方造成乙方骨折,喪失勞動能力,退休返聘為______:每月工資:______人民幣。(大寫:______人民幣)。

  4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為:______元。

  5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折,需復查,由此產生的費用(醫療檢查費、護理費、交通費、營養費)由甲、乙雙方共同承擔,各負責費用的`50%。

  6、經醫院診斷一個月后需復查,如果乙方沒有康復跡象,需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%。

  7、乙方康復事故糾紛就此結束,此協議本協議一式三份,經______市交警______局公正,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警______局一份。

  甲方簽字:__________________

  乙方簽字:__________________

  見證單位:__________________

  時間:______年______月______日

賠償私了協議書4

  甲方:___身份證號:___

  甲方委托代理人:___身份證號:___

  乙方:___身份證號:___

  乙方委托代理人:___身份證號:___

  ____年____月____日時,甲方的車號為________的出租車停于________路邊,乙方醉酒駕駛摩托車從________往________行駛,撞至甲方出租車后,造成乙方右腿小腿骨折,甲方出租車后保險杠與尾燈損壞的交通事故。事故發生后甲方立即將乙方送至________醫院進行治療,后轉致________醫院,經確診為小腿骨折,再無其他傷勢。后經醫院治愈后于__20xx年________月________日出院,出院后經甲乙雙方協商,針對該起事故達成如下協議:對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  一、甲乙雙方在公正、公平、自愿的前提下進行調解,此協議是雙方真實意思表示,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

  二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計________元人民幣。本協議簽字時,本案糾紛即時完結,甲方與乙方即時再與本案沒有任何關系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的,乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利,以后無論乙方身體發生任何變化,甲方均不再負任何法律責任。甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等所有理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。

  三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的.醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性。

  四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非民法典所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣拾萬元。

  五、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):___乙方簽字(手印):___

  甲方委托代理人:___乙方委托代理人:___

  20xx年___月___日

賠償私了協議書5

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下調解意見:

  四、甲方收到乙方的`上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償.乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用.

  五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。

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  六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。

  七、本協議自簽訂之日起生效。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

賠償私了協議書6

  甲方: 身份證號:

  乙方: 身份證號:

  乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝.經其直系親屬提議,自愿與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,并達成如下協議:

  一本協議雙方確認如下事實:

  1罹難者姓名: 身份證號:

  無配偶無子女

  父親姓名: 身份證號:

  母親姓名: 身份證號:

  2雙方確認________因意外事故,經搶救和治療后無效死亡.

  3雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認可.

  二協議各方經過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的.民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償.補

  三________在事故發生后的住院醫療期間,所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔.

  四參照并根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償范圍包括喪葬補助金金.一次性死亡賠償金(工亡補助費).供養親屬撫恤金(被撫養人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________.

  五上述補償的全部款額自甲乙雙方簽訂本協議時分兩次向乙方支付:1.簽訂本協議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.

  六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認的上述補償項目和數額為一次性補償的最終意見,本協議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協議各方各自放棄或承但,其它無爭議.

  七本協議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔.

  甲方簽: 乙方簽:

  見證人簽:

  本協議書書簽訂地點:

  簽訂時間: 年 月 日

賠償私了協議書7

  甲方:

  乙方:

  年 月 日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療, 年 月 日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向醫院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。

  三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的

  一方所制定的`格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,

  雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事

  合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項

  損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,

  四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具

  甲方:乙方:

  日期:日期:

賠償私了協議書8

  甲 方:

  乙 方:

  身份證號:

  事故原因:

  20xx年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療,20xx年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

  一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性賠償給乙方賠償金16500元(大寫:壹萬陸仟伍佰元),包括先前已經支付的醫療費用24446.90元(大寫:貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。

  二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向醫院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

  三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,

  雙方均且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的`民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項

  損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金。

  四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):

  乙方簽字(手印):

  身份證號:

  20xx年xx月xx日

賠償私了協議書9

  甲方:__________

  乙方:__________

  一、甲方損失:車損_____元、施救費_____元、停車費_____元、交通費_____元。

  乙方損失:醫藥費_____元、誤工費_____元(_____天×_____元)、護理費_____元(_____天×_____元)、住院火食補助費_____元(每天_____元)、交通費_____元。

  二、甲方一次性賠償乙方_____元(已過付_____元)整,其它責任雙方互不追究。

  三、本協議一式三份,甲乙雙方各自一份,交警部門備案一份。本協議經雙方代表簽字后生效。

  甲方:__________簽字(身份證號__________)

  乙方:__________簽字(身份證號__________)

  ____年___月___日

賠償私了協議書10

  甲方:______________ ,身份證號:________________ 乙方:______________ ,身份證號:________________

  乘坐人:____________ ,身份證號:________________(系乙方配偶) 20____年____月____日在________市________路________門前發生,事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛,乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛,不慎發生輕微碰撞,造成雙方車輛受損,無人員受傷,現雙方就本次充分協商后達成以下協議內容:____

  一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害,互不追究責任;

  二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇,因其懷孕,甲、乙雙方立即將其送往醫院,檢查后無任何傷情,且胎兒完好,乘坐人遂自行放棄住院觀察機會,在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任;

  三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________); 四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔,互不追究;

  協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔。 我們上述協議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。 甲方:____________ 乙方:____________ 乙方乘坐人:____________ 見證人:____________ 協調地址:________________

  20____年____月____日

賠償私了協議書11

  甲方: ,男, 漢族,X人。身份證號 駕駛證號 ,系“云 號面包車駕駛員。

  乙方: ,女, 漢族,X人。身份證號 駕駛證號 ,系該交通事故受害人。

  20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

  一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費X元、誤工費X元、護理費X元、住院伙食補助費X元、復查費XX元等費用,合計X元。

  三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的'隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

 四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

  甲方(簽字):

  年 月 日

  乙方(簽字):

  xxxx年xx月xx日

賠償私了協議書12

  甲方:_________

  乙方:_________

  甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題,經_________人民調解委員會調解,雙方在自愿、平等協商一致的情況下達成如下協議:

  一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷,致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂,后甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費),現已愈合出院。

  二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協商一致,同意乙方的辭職申請,確定與乙方解除勞動關系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的'一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。

  三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費(以現金支付)。

  四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

  五、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,____________人民調解委員會存一份,均具有同等法律效力。

  甲方:____

  乙方:____

  簽訂日期:___年___月___日

賠償私了協議書13

  甲方:__________

  乙方:_____

  身份證號:_____

  戶籍地址:__________,甲方在__________建設施工中,于__________年_____月_____日,雇傭乙方進行水泥路面施工,甲乙雙方發生勞動雇傭關系。__________年__________月__________日午時,乙方在工作期間發生意外事故,導致乙方__________受傷,經及時送往醫院治療后康復,經傷殘鑒定為五級傷殘。

  為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題,甲乙雙方在平等自愿的基礎上友好、一致協商,并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果,雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款,并簽訂本協議,以共同信守。

  一、甲方負責支付____月____日至____月____日乙方住院期間一切費用(乙方已確認,在簽訂本協議前,甲方已全部付清)。

  二、甲方于本協議簽訂之日起_____內,應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。

  三、乙方同意甲方分_____次支付本協議“第二條”規定的`款項。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據,否則甲方有權拒絕支付。

  四、本次賠償屬一次性解決,已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂后,除本協議規定的賠償外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,雙方之間無其它糾葛,乙方發生任何事情與甲方無關。

  五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份,雙方各執一份,由甲方向有關部門備案一份。

  六、如任何一方違約,須于違約之日起一月內支付對方____萬元(¥:____元)的違約金,并另行司法程序。

  施工隊(甲方):_____

  甲方代表(簽字):_____

  勞動者(乙方簽字):_____

  見證人(簽字):_____

  簽署日期:_____年__月__日

賠償私了協議書14

  甲方:____________________________

  乙方:____________________________

  一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。

  二、在甲方向保險公司理賠時,乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時帶給。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

  三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的.其他職責互不追究。

  四、本協議資料是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

  五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

  六、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方簽字:______________乙方簽字:______________

  _____年____月_____日_____年____月_____日

賠償私了協議書15

  合同編號:

  甲方:

  委托代表人:

  乙方:

  男

  漢族

  年齡______歲

  身份證號碼:

  因乙方在甲方工地發生工傷事故,甲乙雙方經過友好協商,綜合思考乙方的家庭狀況和甲方的實際狀況,在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上,達成如下協議:

  第一條:本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成,甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的資料,清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

  第二條:乙方系甲方工地雇員,在________年____月____日在工地受傷,經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜,已經支付醫療費、生活費等費用元。

  第三條:雙方依據有關法律法規之規定,協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元,乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費,并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

  第四條:各方的身份狀況及保證狀況:

  1、甲方向各方陳述和保證如下:

  (1)其是一家依法設立并有效存續的有限職責公司;

  (2)其有權進行本協議規定的行為,并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

  (3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

  2、乙方向各方陳述和保證如下:

  (1)其有權進行本協議規定的行為,并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

  (2)乙方在簽訂本協議時,已充分了解本協議處理事項,并在平等自愿的狀況下簽訂本協議,乙方保證在收到上述賠償款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

  (3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的.義務;

  第五條:違約職責如果任何一方違反本協議,則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟,如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務,而使其他各方遭受損失,則其他各方有權要求予以賠償。

  第六條:保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人保密負有保密義務,不得向有關其他

  第三方泄露,但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

  第七條:本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份,自雙方簽字蓋章后生效,均具同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  委托代表人:

  ________年____月____日

  ________年____月____日

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